節律

正常的心臟節律由竇房結髮出(竇性心律),但是在異常情況下,起搏的搏動可以從心房,房室交界及心室等異位起搏點發出。當異位搏動單獨出現時,它只產生一次心臟搏動;當其不斷地重複時便形成一種節律。此外,異位激動可以通過逸搏機制或過早搏動產生。上面這些名詞將在下面的章節中分別闡述。

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竇性心律

竇性心律表明起搏點為竇房結,正常竇律(normal sinus rhythm, NSR)是指心率在60-100次/分的正常範圍內的竇性心律。竇律中的P波電軸正常,在II導聯為正向波而在aVR導聯為負向波。由於從希氏束及左右束支傳導下來的衝動迅速激動心室,竇律中的QRS波群寬度正常。

竇律通常是規則的,但有一種現象例外,即竇性心律不齊,是指吸氣時心率略為加快,而呼氣時心率略為減慢。雖然“心律不齊”這個詞是指異常的心臟節律,但是竇性心律不齊實在不能算入異常節律的範圍內。

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竇性停搏或竇性靜止

在某些疾病中(如病態竇房結綜合征),竇房結無法執行起搏功能。如果其功能衰竭較為短暫且迅速恢復,則結果僅為一次心臟搏動的脫漏(竇性停搏)。如果恢復出現延遲且無其他起搏點承擔起搏功能,則出現心搏停止。

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逸搏心律

逸搏是指當竇房結起搏失敗或在完全性房室傳導阻滯中(見下面“房室傳導阻滯”章節)竇性激動無法下傳至心室時,起源於心房、房室交界或心室內的異位起搏點的心臟搏動。此時異位激動總是出現得較晚,僅在下一個預期的竇性搏動無法形成之後才會出現。如果竇房結功能衰竭或房室傳導阻滯僅短暫存在,異位起搏點可能僅產生一個單獨的逸搏;如果其持續時間延長,則異位起搏點產生的由逸搏組成的節律將承擔所有的起搏功能。在竇房結功能衰竭或完全性房室傳導阻滯事件中,這一逸搏機制可保護心臟免于發生完全性心臟停搏。

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房性逸搏

不管在逸搏還是逸搏心律中,房性逸搏產生的P波電軸均異常,且同竇性搏動中產生的P波形態不同。然而除極仍正常地經過房室交界、希氏束及左右束支下傳至心室。因此房性逸搏的QRS波群與竇性搏動的QRS波群形態完全一樣。房性逸搏心律中的固有心率為60-80次/分。

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交界性逸搏

交界性(房室交界性)搏動或節律中,心房除極電流指向頭側且向右側,遠離II導聯方向而指向aVR導聯。因此如果P波可見,則在II導聯上為負向而在aVR導聯上為正向。但是P波通常被掩蓋在QRS波群當中而無法見到。較少情況下可見P波,可緊貼QRS波群位於其之前或之後。由於激動通過希氏束及左右束支傳至心室,故交界性搏動的QRS波群較窄,與竇性搏動的QRS波群形態完全相同。交界性逸搏心律的故有心率為40-60次/分鐘。

交界性逸搏或逸搏心律中P波的可見性及位置在概念上可解釋如下:

  • 如果交界性異位起搏點在房室結的中心,除極激動必需沿著房室結向上和向下傳導相等的距離後使心房和心室除極。因此心房和心室的激動是同時的(沿希氏束和左右束支向下傳導的速度很快),則P波被掩蓋在QRS波群當中。
  • 如果交界性異位起搏點在房室結的高位,則除極波首先到達心房,而後到達心室,心房激動先於心室激動。因此,P波在QRS波群之前。
  • 如果交界性異位起搏點在房室結的低位,心室激動先於心房激動,則P波在QRS波群之後。

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室性逸搏

室性逸搏或室性逸搏心律中,除極波不經過希氏束和左右束支,而是緩慢地通過心室肌內的異常徑路播散。因此和竇性搏動相比,QRS波群寬大畸形(≥120ms)。

如果室性逸搏心律是由竇房結功能衰竭引起的,則心電圖上沒有心房收縮產生的P波(見上圖)。如果室性逸搏心律是由III度(完全性)房室傳導阻滯引起的,則竇房結單獨起搏心房,可以見到與室性逸搏無相關的規律的P波。室性逸搏心律的故有心率為20-40次/分。

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過早搏動

過早搏動(又稱早搏、期前收縮)也是起源於異位起搏點:可位於心房、房室交界區或心室。正如其名,這一非竇性激動出現得較早,在下一個預期的竇性搏動之前即產生一次心臟搏動。此時異位起搏點之所以會發出過早搏動,是因為其易激動,且與竇房結存在競爭。

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房性過早搏動

房性過早搏動(簡稱房早,APB)起源於某一心房中的易激起搏點。它過早除極心房(在下一次正常竇性搏動之前),因為心房除極的方向異常(P波電軸異常),其產生的P波與竇房結產生的P波形態不同。由於這一過早的心房激動以正常的方式通過房室結、希氏束及左右束支下傳後除極心室,房早的QRS波群時限正常,且形態與竇性搏動相同。

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房室交界性過早搏動

房室交界性過早搏動(簡稱交界性早搏,JPB)起源于房室交界區的易激起搏點。此時心房除極產生的P波通常被掩蓋在QRS波群當中而無法見到(見上面“交界性逸搏”)。

然而,P波有時可以緊貼QRS波群出現在其之前或之後。因心房除極方向與正常情況相反,故如P波可見,則在II導聯上為負向波而在aVR導聯為正向波。由於交界性早搏的激動以正常的方式通過希氏束、左右束支下傳後除極心室,交界性早搏的QRS波群時限正常,且形態與竇性搏動相同。

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室性過早搏動

室性早搏起源于心室的易激起搏點。室性早搏的激動不是通過希氏束及左右束支傳導至心室的其他部位,而是沿著心室肌內的異常徑路傳導。這一緩慢的過程產生了異常寬大的QRS波及形態詭異的T波。由於是心室產生的搏動,QRS波群之前無P波出現。

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心動過速

如果一個異位起搏點僅僅偶爾發出一個過早激動,結果是在基礎心律上出現過早搏動;如果易激起搏點重複地產生連續的3個過早搏動,則形成異位性心動過速。心動過速持續時間在30秒以內稱為非持續性,如果長於30秒則稱為持續性。

除竇性心動過速以外,心動過速根據起源的位置可分為室上性心動過速(SVT)和室性心動過速(VT)。

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室上性心動過速

起源于心房或房室交界區異位起搏點的心動過速稱為室上性心動過速(SVT)。心率大於每分鐘150次,一般在每分鐘180次左右。在這種心率非常快的情況下,不管心動過速起源於心房還是房室交界區,心房收縮產生的P波都被掩蓋在上一搏動的波形中。單憑體表心電圖無法區分這兩種起源,因其具有發作性(突然)起病的特點,直接稱它們為陣發性室上性心動過速(PSVT)。由於PSVT激動沿希氏束及左右束支下傳除極心室,其QRS波群寬度正常且形態與竇性搏動相同。

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心房撲動

心房撲動(房撲)中心房的異位起搏點以大約每分鐘300次的頻率激動心房。心電圖的基線全部由P波組成,在一個或多個導聯上形成了“鋸齒狀”外觀。房室結極少下傳高於每分鐘200次的激動,故出現房室傳導阻滯; 通常以2比1、3比1或4比1的比例,分別產生每分鐘150次、100次或75次的心室應答心率。(注:當P波與QRS波群的比例為2:1、3:1或4:1時,稱其為2:1、3:1或4:1“傳導”比稱其為“阻滯”更為準確。為了避免混淆,有些作者直接使用2:1、3:1或4:1撲動的說法。)由於房撲激動通過希氏束及左右束支下傳除極心室,其QRS波群寬度正常且形態與竇性搏動相同。

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心房顫動

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一,心房內多個異位起搏點快速不規則地除極,使其綜合的心房率可達400次/分甚至更多。心房僅通過顫動在一個或多個導聯心電圖基線上產生細小的f波,而不再產生可辨認的P波。房室結持續地收到除極激動的衝擊,但僅有一些激動能夠下傳。心室應答無任何定式,完全不規則(不規律性不整), 產生心室率一般在110-180次/分之間。由於能夠通過房室結的激動經過希氏束及左右束支下傳,心室正常激動,故QRS波群寬度正常且形態與竇性搏動相同。 

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單形性室性心動過速

室性心動過速(VT)起源于心室易激起搏點,其連續發出3個或更多過早的激動。除極的頻率為150次/分或者更快。由於這些激動通過心室肌內的異常徑路而不通過希氏束和左右束支傳導至心室的其他部位,QRS波群較為寬大且無可以辨認的T 波。在單形性VT中,連續的QRS波群形態一致。

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多形性室性心動過速

多形性室性心動過速中,QRS波形態各不相同。較常見的例子為尖端扭轉型室性心動過速(主波方向不斷變換),見下圖:

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心室顫動

當多個室性起搏點快速而不規律地發出激動時即出現心室顫動(簡稱室顫)。心室不同時地顫搐而不能有效地泵血。無法看到成型的QRS波群——僅有或粗(如圖)或細的紊亂的振動波。

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